Online Fragebogen

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Angaben zur Kontaktperson
Anrede
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Angaben zur pflegebedürftigen Person
Die pflegebedürftige Person ist
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Gesundheitszustand und Diagnosen

Diagnosen / Krankheitsbild

Mobilität der zu betreuenden Person

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Hilfsmittel

Nächtliche Betreuung

Wie oft steht der Patient pro Nacht auf?

Nachtwache

Pflegegrad der zu betreuenden Person

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Ambulanter Pflegedienst

Wird ein ambulanter Pflegedienst beansprucht?

Pflegedienst
Anforderungen an die Pflegekraft
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Gewünschte Leistungen

Erfahrung/Qualifikation der Pflegekraft

Betreuungsmodell

Wohnverhältnisse 

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Sie können von uns jederzeit Auskunft über Ihre gespeicherten personenbezogenen Daten erhalten, deren Berichtigung, Löschung oder Einschränkung der Verarbeitung verlangen sowie Ihr Recht auf Datenübertragbarkeit geltend machen.

Zur Wahrnehmung Ihrer Betroffenenrechte senden Sie uns bitte einfach eine E-Mail.

Ihnen steht des Weiteren ein Beschwerderecht bei einer Aufsichtsbehörde zu.

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